基础信息化

系统名称：电子病历系统(EMR)
 
      

  华会体育电子病历系统是纯静态的结构化电子病历，涵盖了门诊医生工作站、门诊护理工作站、住院医生工作站、住院护理工作站、疾病报卡管理、病历质控等临床医疗业务。

功能模块：

   EMR系统根据《电子病历基本架构与数据标准》、《电子病历系统功能规范》(试行)规范要求，设计电子病历的基本构架以及系统功能，电子病历系统采用B/S架构，数据元和数据根据《电子病历基本架构与数据标准》设定，对《电子病历系统功能规范》中规定的必需的功能达到95%，可选和推荐的功能80%，而且在实际使用过程中，根据等级医院评审要求不断进行了产品的完善，如：内置了国家卫生部发布的近300余个临床路径管理模式，以及单病种8种(9个)管理模式，危急值的预警和上报闭环管理模式。

系统分为三个层次：

第一层基础业务层，主要是提供临床医生、护士、相关院感科、防保科等部门使用，包括门诊医生工作站、门诊护理工作站、住院医生工作站、住院护理工作站、手术管理平台、院感疾病上报等；

第二层业务管理层，主要包括医务管理、护理管理、院感疾病报卡管理等管理部分对基础业务层产生的业务数据进行统计分析以及实现管理，包括：医务管理、院感疾病报卡管理、临床路径与单病种管理、临床药学管理、电子病案管理等。

第三层综合管理层，主要提供医院行政管理者进行医院综合业务指标的分析、查询，包括：病历质量管理、医疗业务质量统计分析管理等。

主要功能特点：

1．通用的可共享的病历编辑器，病历文件分类完全按照国家规范执行，便于后期接口

编辑器采用国际通用的html标准语言开发，遵循W3C组织规范，病历编辑器编辑的病历模板，能被所有的操作系统、程序识别，该病历模板适合web传递，可方便用于区域医疗，能实现跨平台电子病历的访问和所有病历数据、图片、多媒体文件的共享与传递。

该编辑器即能实现病历专用编辑器的所有功能，同时支持所有控件、下拉、点选，编辑的病历模板能方便的被其他系统调用进行病历信息共享；编辑的html格式的模板可被任意系统识别，并支持在常用操作环境下打开预览模板结构

2．多种方式支持病历快速录入

所见即所得的编辑打印预览，操作简单方便直观。实现结构化点选操作与个人自由语言的组织录入相结合的采集技术，即提高病历书写速度，又保证医学语言描述的专业艺术特色不受影响。

常用录入方式包括：

个人/科室/全院级模板 

词汇、书写向导 

病历点选式书写、常用值默认带入 

辅助知识库 

图形标注、上标、下标、特殊符号使用 

支持规则和不规则的双重录入方式 

内置医学专业术语词汇、支持医学表达式（如内置大量鉴别诊断、类症鉴别词汇） 

多种病历中同一数据元素值同步更新(入院记录、首程主诉 病例特点的相互关联同   步，相关体格检查 专科查体的同步) 

支持病历中的图形插入和编辑、图文混排，支持表格插入操作 所见即所得的编排点选式操作，选择异常结果时，可自动跟出异常结果的描述

3．内置大量病历样式模板、病种模板、临床专业术语、词汇、鉴别诊断 类症鉴别信息

   华会体育电子病历系统涵盖了医院几乎所有临床、医技科室常用的病历、文书样式模板，并且内置大量病种模板，可供临床医生直接调阅使用；对于病历上常用的专业术语、鉴别诊断词汇说明以及类症鉴别词汇说明信息提供内置库，方便临床医生书写病历过程中调阅。

 图为病历样式模板，基本都是根据病历书写规范上的样式设定，右边为病种模板，主要是各个病种的内容模板，下图为鉴别诊断内置词汇，来源于临床书本。

4. 支持严格的病历三级质量控制管理与安全管理

 病历的质量与安全性管理从前台和后台两个方面着手：

 前台病历书写时按照病历书写规范进行病历必须项的审核，在提交病历时及时提醒医生进行必须项的填写，从源头上扼制病历缺项，病历书写进行时效性控制，并将时效性控制消息及时发送到医生工作平台上，实时提醒医生书写病历，病历时效性消息和缺陷消息还能通过短信猫设备发送到医护人员手机上，让医护人员及时了解病历缺陷消息进行完善操作。

 病历的看读写支持三级检审(看读写三级权限控制，以及医生自查、科主任审查、质控科审核的三级机制)，并支持病历的锁定和解锁，支持电子病历的网上借阅申请。病历签名既支持数字化签名，同时也支持仿真的医生笔迹图形签名。

  病历的数字签名和图像签名技术均有独特的加密防篡改方法，防止签名的篡改，功能上类似于CA认证，同时也支持医院建立可信时间戳系统，支持与我国的可信时间戳服务系统做接口。

  在后台数据库中，对病历数据进行加密存储，自主研发的电子病历防篡改监控技术保证了病历在后台数据库被恶性篡改和病历信息的恶意导出，避免为医院带来纠纷隐患。

Xm数据存储，病人敏感信息加密处理

 本系统属于B/S架构，病历数据实现网上传输和共享，在本系统传输的数据都是采用SSL加密技术、 http 压缩对数据进行传输.SSL加密机制提供资料传递双方一个安全的联机环境。所有要传递的资料会被加密过。确保资料的隐密性。 这样，保证两个医院之间病历信息传输的过程中的安全性，本系统不仅对病历本身的安全性进行加密控制，同时使用SSL加密技术，保证了传输的安全性，及时被恶意攻击的情况下截获病历信息，也无法将病历信息对应到具体的病人，保证了病人资料的安全性和网络传输的安全性。

本图为导出的html格式的病历，所有病人信息已处于加密状态，除非通过院内服务器程序解密，否则无法获取到病人的具体信息

5．支持痕迹对比、痕迹全文保存、修改痕迹保留以及痕迹打印,支持病历批注

支持病历修改痕迹对比，并且对病历的修改痕迹进行全文保存，有效防止了因意外导致数据丢失的情况下，病历数据以及修改痕迹无法恢复的情况发生，全文保存保证了意外情况下的数据丢失后，任意一次都能恢复病历数据以及修改痕迹。

修改痕迹保留，并支持打印时选择修改痕迹保留打印和无痕迹打印两种方式

病历批注-病历质控人员直接实行电子化批注，书写人员接收批注信息进行修改

6．支持断电和意外情况下的病历记录保存

设置病历的自动保存功能，防止断电或程序异常关闭时电子病历书写过程中丢失书写内容，保证恢复断电后，医生能将书写记录恢复到任意一次书写记录下。

7．支持图形编排、图形插入、多媒体视频管理

内置自主研发的医学矢量图编辑器，可对医学图片进行编辑；支持病历中插入病历图库中的医学图片。支持多媒体视频库的建立，可进行多媒体视频传输。

图文编辑和图文混排

8．强大的消息管理机制

 病历消息的自动发送机制、采用时效控制机制，采用工作流主推模式，及时提醒和催促工作人员按时、按质、按量的完成工作任务；有效避免病历的迟写、漏写和缺写。

 病历消息既可发送到操作人员工作系统台面上，同时本系统也支持跟中国电信等通信部门的短信平台做接口，实现病历提醒消息发送到医务人员手机上。

9．支持医嘱的闭环管理过程

华会体育EMR，不只是单纯的病历书写和管理系统，同时还涵盖了临床医嘱的管理，从门诊到住院，从医生到护理到医技等各个方面实现了医嘱的闭环管理模式，减少了医嘱的人工干预过程，实现医生开立医嘱的提交、自动审核、护理提交、药房接收审核发药、护理接收发药信息、护理执行医嘱过程管理、执行信息反馈、执行记录统计、医嘱完成、自动停嘱、术前自动停嘱等。

    在医嘱开立过程中进行处方安全性、用药合理性、配伍禁忌的检查，进行抗生素三级管理，药品单次/单日/最大用量/最多给药天数/医保限量、疾病用药控制等信息的自动审核判断和提示。同时根据病人历史病历进行过敏性药物检测和提醒。

    支持病种处方模板的建立和引用管理。   

10．支持最新的标准化临床路径管理、单病种管理

根据卫生部制定的《临床路径管理指导原则（试行）》实现临床路径的标准化管理。包括：临床路径制定（包括路径的基本信息、准入标准、路径排除、诊断依据、治疗方案、路径执行制定、预防性抗菌素药物选择与使用时机、出院标准、变异分析）、临床路径的执行（包括医生站护理站医嘱和非医嘱项目执行）、临床路径实施质量控制、临床路径统计分析。

系统已不断将卫生部发布的近300余种临床路径全部纳入系统内，用户可在实际使用过程中根据院内实际情况进行调整。

同时根据等级医院评审要求，系统已内置8种(9个)单病种的质量控制管理体系，可自动根据诊断检测是否符合，纳入单病种后进入单病种管理流程。

11．支持病案华会体育（中国）官网、病人资料管理

对病人病案华会体育（中国）官网进行管理，病案华会体育（中国）官网相关信息自动根据病人就诊过程中发生的医疗过程进行数据更新，如：入院时间、科室、病区、门诊诊断、入院诊断、相关医疗费用、手术、各级医生等信息都自动获取病人就诊过程中产生的数据，不需要二次录入，既减少工作量同时也保证数据的前后一致性。同时通过对病案华会体育（中国）官网的自动关联性管理，在病案华会体育（中国）官网统计分析中支持对病案华会体育（中国）官网的结构化统计分析，用户可以根据需要检索符合要求的病案数据。

 可根据地址关联病人诊断、疾病、传染病、慢性病、死亡等信息，进行统计分析，可统计各个区域内各种疾病的发生率、发生情况，做好门诊流行病的防治工作，同时可连接地理信息系统，进行区域性发病率汇总图形分析，直观明了的分析各种流行病传染病的发生率。

12．支持病程记录续打印和病历全文导出、全文打印管理

支持病程记录续打印、‘以下空白’换页打印、分页打印、插入病历、调整打印顺序、全文打印等，支持病程记录严格的两端对齐；支持医嘱单的续打印。

   支持在电子病历全文浏览模式，支持离线电子病历导出使用PDF格式,文档不易修改保证病历格式完整性。

13．支持用户自主管理、建立和使用知识库

华会体育EMR知识库系统已内置多种知识库数据：典型病历模板、药品说明书、药品处方配伍禁忌、病历书写规范、手术知识库、诊断知识库、检验知识库、中国国家处方集等，用户在使用过程中可在界面上直接点击进入知识库系统，进入时系统自动进行定位查找，同时用户可自行更改查找条件重新查找。知识库系统用户可以自己不断维护，丰富本院的知识库信息。

14．支持患者网上预约、网上查询、出院随访管理

 支持患者网上预约挂号、网上查询检查检验结果信息、申请电子病历的导出、网上填写愈后随访信息。

 患者可通过制定的登录平台，登录到医院电子病历网上预约挂号，平台自助挂号，在院检查后，可通过该平台查询个人的检查结果或体检报告信息，同时，患者外出就诊时为了减少纸质病历的携带不便，可向医院申请导出个人的门诊或住院部分病历信息，导出特定的只读格式到U盘上携带，出院后同样可以在该平台填写愈后随访信息，医院可通过发送短信的方式提醒用户网上填写愈后随访信息，用户填写的随访信息可自动更新到电子病历出院随访程序中。

15. 支持罕见病的上报和管理

    目前三级医院正在进行罕见病的管理工作，华会体育根据三级医院罕见病管理要求，设定了罕见病的自动监控模式，一旦符合罕见病的标准自动上报到医务科并生成统计报表。

16. 支持疾病上报、院内感染管理

    华会体育EMR支持对病人疾病的审核，传染病、慢性病等自动审核机制，提醒医生及时上报各种报卡，支持院内感染管理和监控。

17. 支持临床药学的管理

    华会体育临床药学管理体系包括对临床药师用药审核的管理、处方点评的管理，处方流失的管理、药物不良反应的管理等，可自动进行处方点评统计，以及对门诊处方的流失进行监控，对同一患者多次发生流失时可在下次就诊时自动提醒医生。

18.支持护理部、科主任、医务科常见重点病例、护理不良事件、危重病人、危急值等重点

   事件的自动上报以及语音播报管理    对不理不良事件以及危重病人、常见医疗监控事件、危急值项目，通过系统设定参数之后，可实现自动化上报管理模式，上报的信息自动传到医务科和护理部管理平台，并且能够语音进行上报信息的播报提醒管理用户。

19.自主研发的药品互斥、用药安全提醒的处方安全管理平台 

20.支持自动根据相关数据变化趋势生成趋势分析报告

如：对住院病人的检验结果可自动生成趋势分析图，反应检验结果的变化趋势；

21．强大的科研统计分析功能

  华会体育EMR是结构化的电子病历，数据存储采用xml结构存储，可方便实现结构化的病历拆分书写，同时也支持半结构化的自然语言病历数据录入，在病历书写过程中，有必须项的控制，有信息的自动关联管理等，多种形式丰富了底层的病历数据，为后期的科研统计分析提供了强大的基层数据保证。华会体育EMR的科研统计功能既可以进行精确的全结构化统计分析，同时也可以进行半结构化的模糊语言统计查找，实现深层次的数据挖掘和统计分析。

22．可根据临床医疗业务生成多种医务科质管科横向纵向报表

如围手术期的统计分析、院内重点病例分析、18种重点监测疾病分析等等。

23．支持中医特色病历、病种模板、中医疾病 症候诊断管理，同时支持中医病种管理，支持18反19畏管理

系统内置大量中医病历样式模板以及中医病种模板，并包括了大量中医辨证论治词汇供临床医生使用，在下中药处方既可建立组方、成方模板，又可结合中医处方的特点提供处方的味数、剂数、总重量以及煎方的灵活处理功能；提供中医经典处方、科研处方、协定处方等具有中医特色的维护模板；提供中医处方的十八反、十九畏的模板等。

24. 支持无线终端运用

 华会体育EMR支持智能手机、无线终端设备访问电子病历系统，通过智能手机或手持无线设备可实现床边诊疗信息的查询，通过平板电脑、PDA可实现床边书写病历、下达医嘱、执行医嘱过程。

 同时支持利用智能手机拍照扫描病人腕带自动提取病人信息，进行病人信息、医嘱信息、药品信息的核对。

25．支持区域性电子病历建设

 华会体育EMR能够实现跨平台电子病历的访问和所有病历数据、图片、多媒体文件的共享与传递，支持区域性电子病历建设，实现医院之间的双向转诊以及病历资料共享与传递。